認識玫瑰斑 ( 酒糟 )
玫瑰斑 ( 酒糟 ) 是一種慢性臉部發炎疾病，常見的症狀 是臉部泛紅、丘疹膿皰或血管擴張、眼睛症狀，嚴重者會鼻子肥厚變形。經常會有灼熱感及皮膚乾燥的症狀，許多患者的生活品質受玫瑰斑影響，尤其是反覆發作的潮紅，病人可能因為臉上容貌的影響，導致心理的負擔，因而有焦慮和憂鬱的傾向。玫瑰斑的病因仍然未知，最近的研究顯示異常的先天免疫反應和神經血管反應是這種疾病的核心，研究證實某些基因突變會導致異常增加的皮膚神經密度和傳導物質。
圖1. 大約 1490 年義大利畫家 Domenico Ghirlandaio 的畫作《 一個老人與他的孫子 》。老人的鼻子肥大變形，臉頰有紅斑，是典型的玫瑰斑。引用自維基百科。
酒糟又稱為酒糟鼻、酒渣鼻、酒渣或酒糟性皮膚炎，英文名稱是 rosacea, 原意為 " rosy "，取其紅斑顏色特徵而命名，因為有些病人的臉紅或鼻頭紅腫或球狀鼻瘤之外觀，常被誤以為是長期喝酒引起，中文名稱酒糟鼻讓人不當聯想 到喝酒引起這個疾病，其實酒糟的病人只有大約半數和喝酒有關係，有鑑於酒糟這個名詞有負面含義，成大醫院皮膚科李玉雲教授在 2005 年發表於《 中華皮膚科醫學雜誌 》的一篇文章「 玫瑰斑 ( 酒渣 rosacea )：臨床診斷、致病機轉及治療之探討，就提到玫瑰斑一詞，2015 年台灣皮膚科醫學會第一次酒糟共識會議成大皮膚科李玉雲教授首倡正名為玫瑰斑，這些年來許多醫師和社群團體經常使用玫瑰斑這個名稱來代替酒糟鼻，2022 年台灣皮膚科醫學會酒糟共識會議大多數委員同意正名酒糟為玫瑰斑。因為長期以來的習慣稱呼，以及某些特定領域，譬如眼酒糟就比眼部玫瑰斑來的順口，作者傾向兩個名稱併存。
玫瑰斑是一種常見的皮膚病，影響 5-10% 的人，德國盛行率高達 12.3%，俄羅斯 5.0%，台灣玫瑰斑的盛行率沒有明確資料，估計大約在 5-10%，黃輝鵬皮膚科診所最近 5 年門診病人的就診人次中，玫瑰斑病人占 10%。好發在 30 歲到 60 歲的女性，近幾年罹病的年齡層有降低的傾向。2002 到 2017 年酒糟的診斷標準雖然比較寬鬆，但是根據成大醫院皮膚科李玉雲教授 2004 年寫的文章，第一次就醫被診斷為酒糟的病人，大約只占 40%，當時門診經常看到玫瑰斑的病人被誤診為濕疹、皮膚過敏、脂漏性皮膚炎、接觸性皮膚炎、靑春痘及紅斑性狼瘡等等皮膚疾病。2017 年玫瑰斑全球專家共識會議，以表型為診斷、分類、和治療的依據，診斷標準提高很多，理論上應該符合診斷條件的人會減少，然而，最近幾年反而玫瑰斑罹病人數目增加，值得慶幸的是已經很少遇到玫瑰斑被誤診而長期使用類固醇的病人了，這應該可以歸功於皮膚科醫師和病人普遍重視玫瑰斑這個議題。以往玫瑰斑被認為好發於皮膚白皙的女性，現在發現深色皮膚也有玫瑰斑，只是臨床上被膚色遮蓋不容易察覺。
圖2. 顏面中央部位特徵性固定紅斑 ( A )，運動後就紅斑更明顯 ( B )，這是典型的玫瑰斑。
2012 年我們首次在一個反覆丘疹膿皰沒有紅斑的個案發現有蠕形蟎蟲，在這之前完全不熟悉的蠕形蠻蟲，這隻與人類共處的寄生蟲，只知道教科書提到蠕形蟎蟲是玫瑰斑 ( 酒糟鼻、酒糟 ) 的誘發因子之一。在玫瑰斑的治療方面比較熟悉的就是 metronidazole 凝膠、doxycycline 這兩種藥，其他藥物包括乙型結抗劑 ( propranolol )、普特皮和醫立妥的使用經驗也不多，同年成大醫院皮膚部徐嘉琪醫師和李玉雲教授發表 carvedilol 治療玫瑰斑的紅斑和潮紅，之後陸續發現有不少蠕形蟎蟲過多的病人，其中大部分是玫瑰斑的患者，其中不乏許多長期反覆受丘疹膿皰困擾的病友，在沒有適合的抗蠕形蟎蟲藥治療下，勉強用疥瘡藥 benzyl benzoate lotion 和茶樹精油在艱難中幫一部分病人解決玫瑰斑的困擾。2017 年台灣開始有抗蟎蟲與消炎雙效的治療藥物，從此治療玫瑰斑更得心應手，大部分病人也很滿意治療的結果。
圖3. 毛囊蠕形蟎蟲
十年來我們提出兩種創新檢驗蠕形蟎蟲的方法，從非抗蠕形蟎蟲治療無效的玫瑰斑病人開始，到全面篩檢玫瑰斑病人的蟎蟲密度，常規導入抗蟎蟲治療，這時更大的難題出現了，一部分病人用了抗蟎蟲治療引起急性惡化，就像開啟潘朵拉的盒子一般發生了不可預期的反應。幸好經過一系列研究與觀察，對照有關蠕形蟎蟲與病因病理的機轉，我們了解到蟎蟲死掉是激烈皮膚反應的開始。於是現在我們可以預測誰是高風險的病人，提早預防抗蟎蟲治療的不良反應。
圖4. 玫瑰斑患者算術測驗和情緒變化發生臉潮紅反應。
玫瑰斑的紅色丘疹和膿皰，通常位於面部中央區域。其他不是玫瑰斑的丘疹膿皰，有些也可能出現在中央面部，膿皰性蠕形蟎蟲，經常發生在中臉，背景沒有廣泛紅斑，蠕形蟎蟲密度高，不對稱分布居多。尋常性痤瘡可以找到白頭或黑頭粉刺。嗜伊紅性化膿性毛囊炎，和皮屑芽孢菌毛囊炎，雖然有時也可能發生在中臉，但是各有特色，前者典型案例有環狀病灶，發炎後色素沉澱，後者是型態一致的丘疹。口周皮膚炎，丘疹膿皰侷限在嘴巴或鼻子周圍。少數顏面癬也會以臉上紅斑和膿皰表現。
根據 2019 ROSCO 玫瑰斑微血管絲的描述是在中央面部區域可見血管，但不僅在鼻翼區域。根據我們的研究，14 到 40 歲台灣女性，臉固定紅斑確診的玫瑰斑病人 89% 臉上有微血管絲，正常人 76% 有下頰部線狀微血管絲，或鼻周圍溝槽微血管絲。因此如果只是兒童時期就有的下頰或鼻周圍溝槽微血管絲，我們不建議當作玫瑰斑的特徵。
2017 年全球玫瑰斑共識會議 ( ROSCO ) 提出表型 ( phenotype ) 為依據的診斷、分類和治療。2019 年全球玫瑰斑共識會議除了再次確認 2017 年的共識以外，治療上基本上沒有突破性的共識。2022 年台灣皮膚科醫學會也舉辦了玫瑰斑共識會議，與全球共識主要的不同的是把蠕形蟎蟲檢驗與治療納入玫瑰斑的治療考量。雖然會後出共識小書。
另外，黃輝鵬醫師整合皮膚科學、生理學、循環學、生物醫學、藥物學的文獻，發現一氧化氮在玫瑰斑的紅斑和潮紅扮演舉足輕重的角色，也很幸運的發現終結一氧化氮的解藥，同時也更加了解肉毒桿菌毒素 A 治療玫瑰斑神經血管失調的角色。2023 年黃醫師研究發現算術測驗和情緒變化玫瑰斑患者會發生臉潮紅反應，可以據此鑑別診斷其他引起臉紅的皮膚疾病，像是脂漏性皮膚炎、接觸性皮膚炎、和異位性皮膚炎。
在治療方面，黃輝鵬醫師以全球玫瑰斑共識依據表型為基礎，延伸到針對誘發因子致病路徑的某些特定作用標的，提出是路徑層次和作用標的治療。治療的層面包括：( 一 ) 抗蠕形蟎蟲治療玫瑰斑，預防抗蟎蟲治療引發的惡化；( 二 ) 治療熱和壓力引發的紅斑和潮紅，降低皮膚交感神經反應；( 三 ) 抗一氧化氮治療；( 四 ) 肉毒桿菌素注射；( 五 ) 微針電波等, 這些都是重要的玫瑰斑臨床特色治療和論述。
